Міністерство юстиції відзначає роль штучного інтелекту в оголошенні про масштабну боротьбу з шахрайством у сфері охорони здоров’я

Сектор охорони здоров’я має складну структуру. Його велика і розрізнена екосистема постачальників, платників і платформ створює родючий ґрунт для шахрайства.

У понеділок, 30 червня, Міністерство юстиції США оголосило про результати своєї Національної акції боротьби з шахрайством у сфері охорони здоров’я 2025 року, в рамках якої було висунуто кримінальні обвинувачення проти 324 осіб. Розслідування виявило шахрайські схеми, які охоплюють медичні послуги, генетичні тестування та значні мережі відкатів у сфері постачання медичних товарів, завдавши збитків медичним програмам на суму понад 14.6 мільярдів доларів — що перевищує попереднє рекордне значення в 6 мільярдів доларів.

«Шахрайство в медицині — це не просто крадіжка, це зловживання довірою», — зазначив виконуючий обов’язки адміністратора Боберт Мерфі у своїй заяві. «Ми намагаємося ліквідувати всю екосистему шахрайства — від аптек у Техасі до клінік, що зловживають довірою корінних громад».

Ключовим елементом Національної акції проти шахрайства в охороні здоров’я став новий багатосторонній проект, очолюваний управлінням прокуратури США, під назвою Центр обробки даних щодо шахрайства в охороні здоров’я. Цей центр об’єднує експертів з Кримінального підрозділу, секції шахрайства, команди аналізу даних, HHS-OIG, ФБР та інших установ для використання хмарних технологій, штучного інтелекту та розширеного аналізу для виявлення нових схем шахрайства у сфері охорони здоров’я.

Внутрішні аспекти найбільшої акції проти шахрайства в охороні здоров’я

Міністерство юстиції оцінює, що було вилучено активів на суму понад 245 мільйонів доларів, серед яких готівка, криптовалюти, розкішні автомобілі та нерухомість. Центри Medicare та Medicaid також призупинили виплати за понад 4 мільярди доларів у pending claims, які були визнані ймовірно шахрайськими.

Однак те, що робить цю останню акцію в США історичною, не лише сума збитків, а й складність і масштаб викритих схем.

Шахрайство в охороні здоров’я не є новим явищем. Від фальшивих лікарів до підроблених рахунків, від підроблених лікарських засобів до сфабрикованих позовів, масштаби схем постійно змінюються разом із технологіями та політиками, що формують галузь. Але сьогоднішні схеми шахрайства стають все більш складними, цифровими і часто прихованими під виглядом легітимних операцій. У міру зростання витрат і ускладнення адміністративних процесів розпізнавання форм і симптомів шахрайства в охороні здоров’я є стратегічним обов’язком для всіх учасників екосистеми.

Унікальна складність сектора охорони здоров’я створює родючий ґрунт для шахраїв: різні системи, фрагментоване надання послуг і заплутана система кодування та обробки позовів пропонують тисячі точок входу. У такому середовищі традиційні поняття шахрайства — фальшиві страхові карти або вкрадені ідентичності пацієнтів — поступилися місцем системному експлуатації.

Основною новацією цього року стала поява Центру обробки даних щодо шахрайства в охороні здоров’я. Використання сучасних методів обробки даних дозволило органам влади перейти від реактивного розслідування до проактивного виявлення. Влада могла ізолювати кластер сумнівної діяльності — наприклад, одного постачальника, який за тиждень надіслав претензії на мільйони в телемедичних послугах, або постачальника медичних товарів, що відправляв тисячі катетерів на неіснуючі адреси, і забезпечити відповідні дії правоохоронців.

Центральним елементом операції, що отримала назву «Операція Золота Лихоманка», стало викриття транснаціональної схеми шахрайства з постачання катетерів, керованої російськими та східноєвропейськими кримінальними групами. Схема полягала у використанні вкрадених ідентичностей американців та «стромових» власників для подачі понад 10.6 мільярдів доларів фальшивих позовів на медичні катетери. Ці пристрої часто не були замовлені чи отримані пацієнтами, багато з яких навіть не здогадувалися про використання їх ідентичностей у одній з найбільш цинічних шахрайських схем.

Запуск центру свідчить про зміну стратегії: тепер шахрайство в охороні здоров’я може контролюватися так само, як кіберзлочинність, з акцентом на постійний моніторинг і forensic auditing.

Чому шахрайство в охороні здоров’ї стає все більш поширеним

Декілька глобальних тенденцій посилюють загрозу шахрайства в охороні здоров’я, зокрема численні витоки даних, які зазнають медичні системи, де вкрадені ідентичності можуть підживлювати величезну підпільну економіку сфабрикованих рахунків та шахрайських позовів.

Зростання мереж термінової медичної допомоги, стартапів телемедицину та цифрових медичних платформ — хоч і покращує доступ — теж розширює площу атаки. Перевірка кожного постачальника або партнера стала нагальною потребою безпеки, а не бюрократичним процесом.

І, звісно, шахраї тепер використовують генеративний ШІ для імітації голосів лікарів, підробки документів і навіть для створення клінічних зображень.

Недавній звіт PYMNTS під назвою «Платежі в охороні здоров’я потребують модернізації для поліпшення фінансового здоров’я» акцентує увагу на необхідності переходу сектора охорони здоров’я від традиційних ручних процесів платежів до сучасних цифрових рішень. Він деталізує, як ці застарілі системи не лише створюють неефективність, але й активно шкодять доходам. Модернізація платежів також може допомогти знизити ризик шахрайства з паперовими схемами.